“两高一部”发布《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》

发布时间：2024-08-28     来源: 最高人民检察院     作者：佚名    

　　3月1日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合召开新闻发布会，发布“两高一部”《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》暨“两高”关于依法惩治医保骗保犯罪典型案例。最高人民法院刑三庭庭长陈鸿翔，最高人民检察院第一检察厅副厅长曹红虹，公安部刑事侦查局副局长、一级巡视员陈士渠，最高人民法院刑三庭副庭长陈学勇出席发布会，并回答记者提问。发布会由最高人民法院新闻局副局长姬忠彪主持。

　　一、《指导意见》的制定背景

　　医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，事关广大群众的切身利益，事关医疗保障制度健康持续发展，事关国家长治久安。医保骗保犯罪严重危害医保基金安全，损害人民群众医疗保障合法权益。党中央高度重视医保骗保问题，中央领导同志就整治医保骗保问题作出重要指示批示，中央政法委对深化基本医保骗保问题专项整治工作作出部署。最高人民法院、最高人民检察院、公安部等部门切实贯彻党中央部署要求，深入开展医保骗保问题专项整治，取得重要阶段性成效。

　　为依法惩治医保骗保犯罪，维护医疗保障基金安全，维护人民群众医疗保障合法权益，最高人民法院牵头会同最高人民检察院、公安部在深入调研、充分论证的基础上，起草制定了《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，进一步明确医保骗保犯罪定罪处罚、法律适用、政策把握、办案要求及有关工作制度机制等相关问题。在历时两年多的起草制定《指导意见》过程中，我们广泛征求了全国法院、检察院意见，多次征求国家卫健委、国家医保局意见，组织召开座谈会，听取医药公司、医疗机构和药店代表意见建议，并不断修改完善。经最高人民法院审判委员会刑事审判专业委员会第473次会议、最高人民检察院第十四届检察委员会第26次会议讨论通过，从印发之日起施行。

　　二、《指导意见》的主要内容

　　《指导意见》坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平法治思想，严格执行法律和司法解释的规定，对医保骗保犯罪定罪处罚、政策把握等问题作了更加明确的指引。《指导意见》分为五部分，共26条。主要内容如下：

　　（一）全面把握总体要求。要求深刻认识依法惩治医保骗保犯罪的重大意义，坚持严格依法办案，坚持分工负责、互相配合、互相制约，确保严格执法、公正司法，提高司法公信力。切实贯彻宽严相济刑事政策和认罪认罚从宽制度，确保罪责刑相适应，实现最佳的政治效果、法律效果和社会效果。

　　（二）准确认定医保骗保犯罪。明确医保骗保刑事案件、医疗保障基金的范围，医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人及其他个人骗取医疗保障基金的行为方式及相关犯罪行为的定罪处罚，以及医疗保障行政部门及经办机构工作人员利用职务便利，骗取医疗保障基金的定罪处罚问题，确保准确认定犯罪。

　　（三）依法惩处医保骗保犯罪。要求依法从严惩处医保骗保犯罪，重点打击幕后组织者、职业骗保人等，明确从严从重处罚和从宽处罚的情形，强化全链条惩治医保骗保相关犯罪，加大财产刑的力度，规范罚金刑适用，从严掌握缓刑适用，统一法律适用标准和司法裁判尺度，确保“三个效果”的统一。

　　（四）切实加强证据的收集、审查和判断。强化公安、检察、法院对医保骗保刑事案件证据的收集、审查和判断，明确医疗保障行政部门收集的证据在刑事诉讼中的证明效力，以及医保骗保犯罪涉案财物的调查取证、追赃挽损等内容，确保最大程度减少医疗保障基金损失，最大限度维护人民群众利益。

　　（五）建立健全协同配合机制。规范健全行刑衔接机制，建立健全前期调查、立案侦查、审查起诉、审判执行等协作办案机制。强化公安、检察、法院能动履职，充分运用“三书一函”助力医保骗保违法犯罪系统治理、源头治理，健全完善防范医保骗保违法犯罪长效机制。

　　三、典型案例的情况特点

　　在发布《指导意见》的同时，“两高”发布8件依法惩治医保骗保犯罪典型案例。这些案例主要有以下几方面特点。

　　一是犯罪主体涵盖定点医药机构及其工作人员、医药公司代表、参保人、倒卖医保药品的“药贩子”及国家工作人员等。如案例三的被告人孙某玉系非法倒卖利用医保骗保购买药品的“药贩子”，案例四的被告人高某系医药公司医药代表，案例五的被告人胡某良系参保人，案例七的被告人赵某泽、赵某系定点医院的院长。

　　二是涵盖诈骗、掩饰、隐瞒犯罪所得、贪污等医保骗保犯罪常见罪名。如案例一的被告人刘某甲、刘某乙、刘某丙通过伪造病历、虚构医药服务等骗取医保基金，构成诈骗罪。案例三的被告人孙某玉明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售，构成掩饰、隐瞒犯罪所得罪。案例八的被告人杨某侠利用报销审核职务便利侵吞医保基金，构成贪污罪。

　　三是贯彻宽严相济刑事政策和认罪认罚从宽制度，区别对待、区分处理，确保实现“三个效果”。如案例一的被告人刘某甲、刘某乙、刘某丙组织、领导犯罪集团，有组织骗取医保基金，数额特别巨大，依法从严惩处，分别判处无期徒刑和十年以上有期徒刑。案例六的被告人徐某林因妻子治病花费巨大，经济困难等因素产生犯罪动机，使用已死亡妻子的医保卡购买药品后出售。考虑上述因素及徐某林有自首、全额退赃退赔等情节，依法对其减轻处罚并适用缓刑。

　　四是积极能动履职，落实“抓前端、治未病”。如案例六中，检察机关及时审查医保局移送的线索，要求医保局向公安机关移送案件。人民法院有效延伸审判职能，对在审理医保骗保案件中发现的医保基金监督、使用等方面存在的问题，制发针对性司法建议，提出意见建议，促进社会诉源治理、系统治理。如案例二中，人民法院向医疗保障部门发出司法建议书，促进相关部门发现问题、整改问题，同时发布典型案例，向社会公众宣传“回流药”骗保犯罪的手段和危害性，取得“办理一案、治理一片”的良好效果。

　　这些案例，从多个角度反映了医保骗保犯罪的行为手段及社会危害性，表明了司法机关依法惩处医保骗保犯罪的态度和立场，体现了司法机关以实际行动切实维护人民群众利益、推进更高水平平安中国建设的责任和担当。提示定点医药机构、医保审核经办机构人员、参保人等相关人员要依法依规，充分认识到医疗保障制度是全民共享的普惠性、有限性资源，在享受国家惠民政策的同时，要维护医疗保障制度可持续发展。也提示医疗保障行政部门要加强对医保基金的监督、检查，医疗保障经办机构要强化医保报销材料的审查审核，及时排查医保基金监管中存在的问题漏洞，有效完善监管、堵塞漏洞，切实维护医保基金安全，维护人民群众医疗保障合法权益。

　　下一步，最高人民法院将继续坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平法治思想，贯彻落实党中央部署要求，充分发挥刑事审判职能作用，依法惩治医保骗保犯罪，为维护医疗保障基金安全和人民群众医疗保障合法权益，建设更高水平的平安中国提供更加有力的司法服务和保障。

关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见

　　发布时间：2024年3月1日

　　最高人民法院 最高人民检察院 公安部

　　印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》的通知

　　各省、自治区、直辖市高级人民法院、人民检察院、公安厅（局），解放军军事法院、军事检察院，新疆维吾尔自治区高级人民法院生产建设兵团分院，新疆生产建设兵团人民检察院、公安局：

　　为依法惩治医保骗保犯罪，切实维护医疗保障基金安全，维护人民群众医疗保障合法权益，结合工作实际，最高人民法院、最高人民检察院、公安部现联合印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，请认真贯彻执行。执行中遇到的重大问题，请分别报告最高人民法院、最高人民检察院、公安部。

　　最高人民法院  最高人民检察院  公安部

　　2024年2月28日

　　最高人民法院 最高人民检察院 公安部

　　关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见

　　为依法惩治医保骗保犯罪，维护医疗保障基金安全，维护人民群众合法权益，根据《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国刑事诉讼法》等有关规定，现就办理医保骗保刑事案件若干问题提出如下意见。

　　一、全面把握总体要求

　　1.深刻认识依法惩治医保骗保犯罪的重大意义。医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，事关人民群众切身利益，事关医疗保障制度健康持续发展，事关国家长治久安。要切实提高政治站位，深刻认识依法惩治医保骗保犯罪的重大意义，持续深化医保骗保问题整治，依法严惩医保骗保犯罪，切实维护医疗保障基金安全，维护人民群众医疗保障合法权益，促进医疗保障制度健康持续发展，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

　　2.坚持严格依法办案。坚持以事实为根据、以法律为准绳，坚持罪刑法定、证据裁判、疑罪从无等法律原则，严格按照证据证明标准和要求，全面收集、固定、审查和认定证据，确保每一起医保骗保刑事案件事实清楚，证据确实、充分，定罪准确，量刑适当，程序合法。切实贯彻宽严相济刑事政策和认罪认罚从宽制度，该宽则宽，当严则严，宽严相济，罚当其罪，确保罪责刑相适应，实现政治效果、法律效果和社会效果的统一。

　　3.坚持分工负责、互相配合、互相制约。公安机关、人民检察院、人民法院要充分发挥侦查、起诉、审判职能作用，加强协作配合，建立长效工作机制，形成工作合力，依法、及时、有效惩治医保骗保犯罪。坚持以审判为中心，强化证据意识、程序意识、裁判意识，充分发挥庭审在查明事实、认定证据、保护诉权、公正裁判中的决定性作用，有效加强法律监督，确保严格执法、公正司法，提高司法公信力。

　　二、准确认定医保骗保犯罪

　　4.本意见所指医保骗保刑事案件，是指采取欺骗手段，骗取医疗保障基金的犯罪案件。

　　医疗保障基金包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、居民大病保险资金等。

　　5.定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：

　　（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

　　（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；

　　（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；

　　（4）分解住院、挂床住院；

　　（5）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

　　（6）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

　　（7）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

　　（8）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

　　定点医药机构通过实施前款规定行为骗取的医疗保障基金应当予以追缴。

　　定点医药机构的国家工作人员，利用职务便利，实施第一款规定的行为，骗取医疗保障基金，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚。

　　6.行为人以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：

　　（1）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；

　　（2）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

　　（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；

　　（4）重复享受医疗保障待遇；

　　（5）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

　　（6）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

　　参保人员个人账户按照有关规定为他人支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，不属于前款第（2）项规定的冒名就医、购药。

　　7.医疗保障行政部门及经办机构工作人员利用职务便利，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚。

　　8.以骗取医疗保障基金为目的，购买他人医疗保障凭证（社会保障卡等）并使用，同时构成买卖身份证件罪、使用虚假身份证件罪、诈骗罪的，以处罚较重的规定定罪处罚。

　　盗窃他人医疗保障凭证（社会保障卡等），并盗刷个人医保账户资金，依照刑法第二百六十四条的规定，以盗窃罪定罪处罚。

　　9.明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售的，依照刑法第三百一十二条和相关司法解释的规定，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚；指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚。

　　利用医保骗保购买药品的行为人是否被追究刑事责任，不影响对非法收购、销售有关药品的行为人定罪处罚。

　　对第一款规定的主观明知，应当根据药品标志、收购渠道、价格、规模及药品追溯信息等综合认定。具有下列情形之一的，可以认定行为人具有主观明知，但行为人能够说明药品合法来源或作出合理解释的除外：

　　（1）药品价格明显异于市场价格的；

　　（2）曾因实施非法收购、销售利用医保骗保购买的药品，受过刑事或行政处罚的；

　　（3）以非法收购、销售基本医疗保险药品为业的；

　　（4）长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品的；

　　（5）利用互联网、邮寄等非接触式渠道多次收购、销售基本医疗保险药品的；

　　（6）其他足以认定行为人主观明知的。

　　三、依法惩处医保骗保犯罪

　　10.依法从严惩处医保骗保犯罪，重点打击幕后组织者、职业骗保人等，对其中具有退赃退赔、认罪认罚等从宽情节的，也要从严把握从宽幅度。

　　具有下列情形之一的，可以从重处罚：

　　（1）组织、指挥犯罪团伙骗取医疗保障基金的；

　　（2）曾因医保骗保犯罪受过刑事追究的；

　　（3）拒不退赃退赔或者转移财产的；

　　（4）造成其他严重后果或恶劣社会影响的。

　　11.办理医保骗保刑事案件，要同步审查洗钱、侵犯公民个人信息等其他犯罪线索，实现全链条依法惩治。要结合常态化开展扫黑除恶斗争，发现、识别医保骗保团伙中可能存在的黑恶势力，深挖医保骗保犯罪背后的腐败和“保护伞”，并坚决依法严惩。

　　12.对实施医保骗保的行为人是否追究刑事责任，应当综合骗取医疗保障基金的数额、手段、认罪悔罪、退赃退赔等案件具体情节，依法决定。

　　对于涉案人员众多的，要根据犯罪的事实、犯罪的性质、情节和对于社会的危害程度，以及在共同犯罪中的地位、作用、具体实施的行为区别对待、区别处理。对涉案不深的初犯、偶犯从轻处罚，对认罪认罚的医务人员、患者可以从宽处罚，其中，犯罪情节轻微的，可以依法不起诉或者免除处罚；情节显著轻微、危害不大的，不作为犯罪处理。

　　13.依法正确适用缓刑，要综合考虑犯罪情节、悔罪表现、再犯罪的危险以及宣告缓刑对所居住社区的影响，依法作出决定。对犯罪集团的首要分子、职业骗保人、曾因医保骗保犯罪受过刑事追究，毁灭、伪造、隐藏证据，拒不退赃退赔或者转移财产逃避责任的，一般不适用缓刑。对宣告缓刑的犯罪分子，根据犯罪情况，可以同时禁止其在缓刑考验期限内从事与医疗保障基金有关的特定活动。

　　14.依法用足用好财产刑，加大罚金、没收财产力度，提高医保骗保犯罪成本，从经济上严厉制裁犯罪分子。要综合考虑犯罪数额、退赃退赔、认罪认罚等情节决定罚金数额。

　　四、切实加强证据的收集、审查和判断

　　15.医保骗保刑事案件链条长、隐蔽深、取证难，公安机关要加强调查取证工作，围绕医保骗保犯罪事实和量刑情节收集固定证据，尤其注重收集和固定处方、病历等原始证据材料及证明实施伪造骗取事实的核心证据材料，深入查明犯罪事实，依法移送起诉。对重大、疑难、复杂和社会影响大、关注度高的案件，必要时可以听取人民检察院的意见。

　　16.人民检察院要依法履行法律监督职责，强化以证据为核心的指控体系构建，加强对医保骗保刑事案件的提前介入、证据审查、立案监督等工作，积极引导公安机关开展侦查活动，完善证据体系。

　　17.人民法院要强化医保骗保刑事案件证据的审查、判断，综合运用证据，围绕与定罪量刑有关的事实情节进行审查、认定，确保案件事实清楚，证据确实、充分。认为需要补充证据的，应当依法建议人民检察院补充侦查。

　　18.医疗保障行政部门在监督检查和调查中收集的物证、书证、视听资料、电子数据等证据材料，经法庭查证属实，且收集程序符合有关法律、行政法规规定的，可以作为定案的根据。

　　19.办理医保骗保刑事案件，确因证人人数众多等客观条件限制，无法逐一收集证人证言的，可以结合已收集的证人证言，以及经查证属实的银行账户交易记录、第三方支付结算凭证、账户交易记录、审计报告、医保信息系统数据、电子数据等证据，综合认定诈骗数额等犯罪事实。

　　20.公安机关、人民检察院、人民法院对依法查封、扣押、冻结的涉案财产，应当全面收集、审查证明其来源、性质、用途、权属及价值大小等有关证据，根据查明的事实依法处理。经查明确实与案件无关的，应予返还。

　　公安机关、人民检察院应当对涉案财产审查甄别。在移送起诉、提起公诉时，应当对涉案财产提出处理意见。

　　21.对行为人实施医保骗保犯罪所得一切财物，应当依法追缴或者责令退赔。确有证据证明存在依法应当追缴的财产，但无法查明去向，或者价值灭失，或者与其他合法财产混合且不可分割的，可以追缴等值财产或者混合财产中的等值部分。等值财产的追缴数额限于依法查明应当追缴违法所得数额，对已经追缴或者退赔的部分应予扣除。

　　对于证明前款各种情形的证据，应当及时调取。

　　22.公安机关、人民检察院、人民法院要把追赃挽损贯穿办理案件全过程和各环节，全力追赃挽损，做到应追尽追。人民法院在执行涉案财物过程中，公安机关、人民检察院及有关职能部门应当配合，切实履行协作义务，综合运用多种手段，做好涉案财物清运、财产变现、资金归集和财产返还等工作，最大程度减少医疗保障基金损失，最大限度维护人民群众利益。

　　五、建立健全协同配合机制

　　23.公安机关、人民检察院对医疗保障行政部门在调查医保骗保行为或行政执法过程中，认为案情重大疑难复杂，商请就追诉标准、证据固定等问题提出咨询或参考意见的，应当及时提出意见。

　　公安机关对医疗保障行政部门移送的医保骗保犯罪线索要及时调查，必要时可请相关部门予以协助并提供相关证据材料，对涉嫌犯罪的及时立案侦查。医疗保障行政部门或有关行政主管部门及医药机构应当积极配合办案机关调取相关证据，做好证据的固定和保管工作。

　　公安机关、人民检察院、人民法院对不构成犯罪、依法不起诉或免予刑事处罚的医保骗保行为人，需要给予行政处罚、政务处分或者其他处分的，应当依法移送医疗保障行政部门等有关机关处理。

　　24.公安机关、人民检察院、人民法院与医疗保障行政部门要加强协作配合，健全医保骗保刑事案件前期调查、立案侦查、审查起诉、审判执行等工作机制，完善线索发现、核查、移送、处理和反馈机制，加强对医保骗保犯罪线索的分析研判，及时发现、有效预防和惩治犯罪。公安机关与医疗保障行政部门要加快推动信息共享，构建实时分析预警监测模型，力争医保骗保问题“发现在早、打击在早”，最大限度减少损失。

　　公安机关、人民检察院、人民法院应当将医保骗保案件处理结果及生效文书及时通报医疗保障行政部门。

　　25.公安机关、人民检察院、人民法院在办理医保骗保刑事案件时，可商请医疗保障行政部门或有关行政主管部门指派专业人员配合开展工作，协助查阅、复制有关专业资料或核算医疗保障基金损失数额，就案件涉及的专业问题出具认定意见。涉及需要行政处理的事项，应当及时移送医疗保障行政部门或者有关行政主管部门依法处理。

　　26.公安机关、人民检察院、人民法院要积极能动履职，进一步延伸办案职能，根据情况适时发布典型案例、开展以案释法，加强法治宣传教育，推动广大群众知法、守法，共同维护医疗保障基金正常运行和医疗卫生秩序。结合办理案件发现医疗保障基金使用、监管等方面存在的问题，向有关部门发送提示函、检察建议书、司法建议书，并注重跟踪问效，建立健全防范医保骗保违法犯罪长效机制，彻底铲除医保骗保违法犯罪的滋生土壤。

“两高”关于依法惩治医保骗保犯罪典型案例

　　发布时间：2024年3月1日

　　医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，事关广大群众的切身利益，事关医疗保障制度健康持续发展，事关国家长治久安。医保骗保犯罪严重危害医保基金安全，损害人民群众医疗保障合法权益。最高人民法院、最高人民检察院切实贯彻落实党中央部署要求，持续深化医保骗保问题整治，依法严惩医保骗保犯罪，切实维护医保基金安全，维护人民群众医疗保障合法权益，促进医疗保障制度健康持续发展，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

　　最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合制定了《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，进一步明确医保骗保犯罪定罪处罚、法律适用、政策把握、办案要求及有关工作制度机制。为有力有效惩治医保骗保犯罪，充分发挥“办理一案、治理一片”的作用，最高人民法院、最高人民检察院选编了8件已审结生效医保骗保犯罪典型案例，现予公布。这些案例从多个角度反映了医保骗保犯罪的行为手段及其社会危害性，表明了司法机关依法惩治医保骗保犯罪的态度和立场，体现了司法机关以实际行动切实维护人民群众利益、推进更高水平平安中国建设的责任和担当。

　　目 录

　　1.刘某甲、刘某乙、刘某丙诈骗案——依法严惩医保骗保犯罪集团

　　2.马某雨诈骗案——全链条打击“回流药”骗保犯罪

　　3.陈某美、陈某英、孙某玉诈骗、掩饰、隐瞒犯罪所得案——“药贩子”非法倒卖利用医保骗保购买的药品

　　4.高某诈骗案——医药公司医药代表篡改患者检测报告骗取医保基金

　　5.胡某良、张某红诈骗案——参保人员利用医保虚开药品转卖牟利

　　6.徐某林诈骗案——冒用他人医疗保障凭证就医、购药骗取医保基金 

　　7.赵某泽、赵某贪污案——卫生院院长利用职务便利伪造材料贪污医保基金

　　8.杨某侠贪污案——利用报销审核职务便利贪污医保基金

　　案例一

　　刘某甲、刘某乙、刘某丙诈骗案

　　——依法严惩医保骗保犯罪集团

　　【基本案情】

　　2013年1月至2016年8月间，被告人刘某甲、刘某乙、刘某丙作为天津某民营医院的投资人、实际经营者、利益所得者，组织、领导医院员工陈某、魏某容、李某全等人（均另案处理），通过虚假宣传、虚开药方、虚增售药、虚假住院等手段空刷医保卡，长期实施骗取医保基金行为。上述人员发展辛某莲等人（均另案处理）作为联络员，联络员又发展张某文、王某森等人（均另案处理）作为村级敛卡人或司机，在天津市滨海新区、静海区等地进行宣传，以持医保卡到医院看病可以免费治病、免费接送、免费吃饭、免费住院以及出院时获赠药品或者现金等为噱头，吸引大量城乡医保持卡人到医院虚假诊治、住院，通过空刷医保卡方式骗取医保基金。该医院人员通过以上方式骗取天津市社会保险基金管理中心（后相关职能的承接转为天津市医疗保障基金管理中心）共计1亿余元。刘某甲主要负责人事任免、虚假用药、病人筛选、财务审批、应付“医保检查”等工作，刘某乙主要负责药品采购、财务审批、虚假病历材料、应付“医保检查”等工作，刘某丙主要负责虚假宣传。

　　【刑事诉讼过程】

　　天津市人民检察院第三分院以刘某甲、刘某乙、刘某丙犯诈骗罪提起公诉。天津市第三中级人民法院经审理认为，刘某甲、刘某乙、刘某丙以非法占有为目的，采用空刷医保卡的方式骗取医保基金1亿余元，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪。刘某甲、刘某乙、刘某丙招募大量医护、工作人员、宣传人员实施犯罪，持续时间久、范围广、数额大、人员多，已形成犯罪集团。在犯罪集团中，刘某甲、刘某乙、刘某丙均起组织、策划、指挥作用，系犯罪集团的首要分子。刘某甲系累犯，应从重处罚。据此，依法认定刘某甲、刘某乙、刘某丙犯诈骗罪，判处刘某甲无期徒刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人全部财产；判处刘某乙有期徒刑十五年，并处罚金人民币五十万元；判处刘某丙有期徒刑十三年，并处罚金人民币四十万元。刘某甲、刘某乙、刘某丙提出上诉。天津市高级人民法院依法裁定，准许刘某乙、刘某丙撤回上诉；驳回刘某甲的上诉，维持原判。

　　【典型意义】

　　本案系依法从严惩处医保骗保犯罪的典型案例。医保骗保犯罪严重危害医保基金安全，损害人民群众医疗保障合法权益，人民法院、人民检察院始终坚持依法从严惩处医保骗保犯罪，重点打击幕后组织者、职业骗保人等，对组织、指挥犯罪集团骗取医保基金的，依法从重处罚。本案中，刘某甲等三人招募大量医护、工作人员实施医保骗保犯罪，并招募大量人员虚假宣传及敛取医保卡进行空刷，组成了成员固定的犯罪组织，医保诈骗持续时间长、范围广、数额大、人员多，已形成犯罪集团。刘某甲、刘某乙、刘某丙系犯罪集团的首要分子。刘某甲等三人通过虚假宣传、虚开药方、虚增售药、虚假住院等空刷医保卡的方式，有组织地骗取医保基金1亿余元，数额特别巨大，性质极为恶劣，社会危害极大。检察机关准确指控、人民法院依法认定刘某甲、刘某乙、刘某丙系犯罪集团的首要分子，依法从严惩处，分别判处无期徒刑和十年以上有期徒刑，充分体现了司法机关依法从严惩处医保骗保犯罪、有力维护医保基金安全的决心。

　　案例二

　　马某雨诈骗案

　　——全链条打击“回流药”骗保犯罪

　　【基本案情】

　　2017年1月至2020年9月，被告人马某雨多次使用赵某某等11人的社会保障卡，在北京密云世济医院、北京市密云区果园社区卫生服务中心、北京密云鼓楼街道太扬家园社区卫生服务站等虚假就医，购买药品，并将部分药品出售给曲某、周某刚（均已判决）等人。马某雨骗取医疗保障基金共44万余元。

　　【刑事诉讼过程】

　　北京市密云区人民检察院以马某雨犯诈骗罪提起公诉。北京市密云区人民法院经审理认为，马某雨以非法占有为目的，使用他人社会保障卡，采用虚构事实、隐瞒真相的方式骗取医保基金，数额巨大，其行为已构成诈骗罪。马某雨自愿认罪，可从轻处罚。据此，依法认定马某雨犯诈骗罪，判处有期徒刑八年三个月，剥夺政治权利一年，并处罚金人民币八万元。马某雨提出上诉。北京市第三中级人民法院依法裁定，驳回上诉，维持原判。

　　【典型意义】

　　1.本案系全链条打击“回流药”骗保犯罪的典型案例。医保“回流药”是指行为人使用他人医疗保障凭证或参保人利用医保报销从定点医药机构购买药品，在个人实际支付购药费的基础上加价销售给药品回收人，药品回收人销售给医药机构、诊所等，医药机构再销售给患者。“回流药”骗保犯罪呈现职业化倾向，形成“收卡—医保开药—收药—销售给医药机构—购药患者”的闭环，各环节涉及的行为人、参保人、收药人、医药机构均属于“共益者”，共同致使医保基金遭受损失，损害全体参保人的利益，而且药品质量难以保证。依法严惩“回流药”骗保犯罪，有利于维护健康良好医疗保障制度、维护全体参保人员切身利益及人民群众用药安全。

　　2.大数据赋能深挖彻查，斩断“回流药”骗保链条。检察机关引导公安机关以异常资金交易、通话记录等为指向，对相关数据进行分析，以数据画像排查、抓获收药人；以收药人电子交易记录为数据线头，循线深挖，牵引出共68人的收药卖药链条。为查明药品最终去向，结合线头数据中的物流付费信息、物流数据等，挖掘出盘踞外省的收药团伙，彻底斩断黑灰色产业链。

　　3.发挥司法引领推动作用，打通欺诈骗保行刑衔接线索反向移送通道，推动医疗保障制度共建共治共享。检察机关向北京市医保局移送线索30件33人，北京市医保局据此作出行政罚款处罚近140万元。北京市检法机关分别向医疗保障部门、31家涉案医院发送司法建议、检察建议，促进相关部门发现问题、整改问题。人民法院还通过发布典型案例等方式，向社会公众宣传“回流药”骗保犯罪的手段和危害性，取得“办理一案、治理一片”的效果。

　　案例三

　　陈某美、陈某英、孙某玉诈骗、掩饰、隐瞒犯罪所得案

　　——“药贩子”非法倒卖利用医保骗保购买的药品

　　【基本案情】

　　2020年至2021年间，被告人陈某美在医院门口等地摆放收药牌子或在街头收购药品时，结识吴某强、赵某才等人。陈某美告知上述人员至医院用医保卡开药，或指定收购药品种类，指使、授意上述人员至多家医院使用医保卡多开、虚开药品，收购药品后出售给被告人陈某英，并转寄给被告人孙某玉出售给其他药店，导致医保基金损失40万余元。

　　2020年至2021年间，被告人陈某英在路边等处摆放收药牌子结识潘某芳、李某华等人，后指定收购药品种类，指使、授意上述人员利用本人医保卡至多家医院多开、虚开药品，收购后寄给被告人孙某玉出售，造成医保基金损失3万余元。陈某英的家属退缴违法所得1万元。

　　2020年至案发，被告人孙某玉明知被告人陈某美收购的药品系他人通过医保卡骗取医保基金所得，仍安排被告人陈某英从陈某美处收购。陈某英将收购的药品寄给孙某玉，孙某玉出售给其他药店非法获利。药品售出价格共190万余元。

　　【刑事诉讼过程】

　　上海市金山区人民检察院以陈某美犯诈骗罪、陈某英犯诈骗罪、掩饰、隐瞒犯罪所得罪、孙某玉犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪提起公诉。上海市金山区人民法院经审理认为，陈某美、陈某英以非法占有为目的，骗取医保基金，其行为均已构成诈骗罪。陈某英、孙某玉明知是犯罪所得而予以收购并出售，情节严重，其行为均已构成掩饰、隐瞒犯罪所得罪。陈某英一人犯数罪，应予数罪并罚。陈某英、孙某玉共同犯罪中，孙某玉系主犯，陈某英系从犯。陈某英、孙某玉如实供述所犯罪行，有退赃情节。据此，依法认定陈某美犯诈骗罪，判处有期徒刑八年，并处罚金人民币六万元；陈某英犯诈骗罪，判处有期徒刑一年二个月，并处罚金人民币一万元，犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪，判处有期徒刑一年五个月，并处罚金人民币二万元，决定执行有期徒刑二年五个月，并处罚金人民币三万元；孙某玉犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪，判处有期徒刑三年五个月，并处罚金人民币三万元。判决已生效。

　　【典型意义】

　　本案系“药贩子”非法倒卖利用医保骗保购买的药品非法牟利的典型案例。当前，非法倒卖医保骗保药品犯罪形成利益网和黑灰产业链，套刷药品、回收药品、物流寄药、转手卖药等环环相扣，职业“药贩子”、参保人员和医药机构等多个利益主体参与。一批以倒卖利用医保骗保购买药品为业的犯罪分子，从参保人员处收购医保骗保购买的药品或者指使、教唆、授意参保人员利用医保报销虚开、多开药品，既是犯罪链条的源头，也是犯罪链的重要一环，依法严惩“药贩子”有利于斩断黑灰色产业链。根据最高人民法院、最高人民检察院《关于办理危害药品安全刑事案件适用法律若干问题的解释》，明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售，金额五万元以上的，应当依照刑法第三百一十二条的规定，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚；指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售，符合刑法第二百六十六条规定的，以诈骗罪定罪处罚。本案中，陈某美、陈某英指使、教唆、授意参保人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售，其行为构成诈骗罪；陈某英、孙某玉明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售，其行为构成掩饰、隐瞒犯罪所得罪，均应依法惩处。

　　案例四

　　高某诈骗案

　　——医药公司医药代表篡改患者检测报告骗取医保基金

　　【基本案情】

　　被告人高某系某医药科技公司医药代表，负责推销公司用于治疗肺癌患者的药品，每销售一盒，提成200元至300元。2018年10月，该药纳入国家医保目录，医保报销的条件是相关基因检测结果为阳性。患者李某诊断为肺癌，手术后自费购买该药。2020年7月，高某找到李某，联系检测机构为李某做基因检测，检测结果为阴性。2020年8月至2021年2月，高某明知国家肺癌用药政策，在北京朝阳中西医结合急诊抢救医院等地，以编造患者基因检测阳性结果的方式，使患者通过医保报销开药，造成医保基金支出8万余元。高某退缴全部被骗医保基金。

　　【刑事诉讼过程】

　　北京市朝阳区人民检察院以高某犯诈骗罪提起公诉。北京市朝阳区人民法院经审理认为，高某以非法占有为目的，虚构基因检测结果，骗取医保基金，数额较大，其行为已构成诈骗罪。高某如实供述所犯罪行，认罪认罚，全额退赔，依法可从轻处罚。据此，依法认定高某犯诈骗罪，判处有期徒刑九个月，并处罚金人民币一万元。判决已生效。

　　【典型意义】

　　本案系医药公司医药代表篡改患者检测报告骗取医保基金的典型案例。医保基金是公共资源，是保证基本医疗保险制度正常运转的首要条件。国家建立健全医疗保障制度，是为了最大范围覆盖需要医药服务的广大人民群众，医保基金一旦出现严重超支，基本医疗保险制度的保障功能就会随之削弱甚至崩溃，从而导致无钱看病的现象。医保基金的有限性和普惠性决定其无法覆盖所有药物，通过规定医保报销药品名单和设置准予报销条件，能有效实现医保基金使用的普惠化和持续化。通过篡改检测报告等虚假方式，将不符合医保报销条件的药物进行报销，挤占了本该用于大多数参保人的公共资源，属于违法犯罪行为，依法应予打击。本案中，高某系医药公司医药代表，为达到销售药品以获取业绩奖金目的，私自接触患者，伪造虚假的基因检测阳性报告交给患者，使不符合医保报销政策的患者通过医保报销开药，造成医保基金损失。其行为实质上是通过患者医保报销，由医保基金支出购买其销售的药品，依法应认定为诈骗犯罪。

　　案例五

　　胡某良、张某红诈骗案

　　——参保人员利用医保虚开药品转卖牟利

　　【基本案情】

　　2019年上半年起，被告人胡某良利用系血友病患者身份，伙同他人使用本人及其他血友病患者的医保卡，在多家医院以医保报销的方式虚开血友病治疗药物百因止，后在全国血友病群发布卖药广告，将药物以1折至2折左右不等的价格出售牟利。张某红明知胡某良所出售药物系通过医保报销方式虚开所得，仍协助胡某良前往医院开药，并按照胡某良的要求将药物以快递方式邮寄给各地买家。胡某良、张某红非法获利40万余元，造成医保基金损失200万元以上。胡某良、张某红退缴非法获利40万元。

　　【刑事诉讼过程】

　　浙江省金华市婺城区人民检察院以胡某良、张某红犯诈骗罪提起公诉。金华市婺城区人民法院经审理认为，胡某良、张某红以非法占有为目的，虚构事实、隐瞒真相，骗取医保基金，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪。在共同犯罪中，胡某良起主要作用，系主犯；张某红起次要作用，系从犯，依法减轻处罚。胡某良系累犯，依法从重处罚。胡某良、张某红有坦白情节，认罪认罚，退缴违法所得，依法从轻处罚。据此，依法认定胡某良、张某红犯诈骗罪，判处胡某良有期徒刑十年六个月，并处罚金人民币十五万元；判处张某红有期徒刑三年，缓刑五年，并处罚金人民币十万元。判决已生效。

　　【典型意义】

　　本案系参保人员利用医保虚开药品转卖牟利的典型案例。医疗保障制度是社会保障体系的重要组成部分，对欺诈骗保违法犯罪行为要坚持零容忍、严厉打击，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民群众根本利益。金华市婺城区检察院联合医保部门开发特种病领域骗取医保基金立案监督和公益诉讼监督模型，筛查出类案监督线索180余条，全市共刑事立案监督61人。全市开展打击欺诈骗保专项整治，移送公安侦查线索198人，行政处罚355人。全市血友病药品报销额从4000万元降至3000万元，下降25%，助力有关部门追回医保基金1亿余元，构建医保基金使用常态化监管体系，确保医疗保障基金安全。参保人员既是国家惠民政策的受益者，又是良好制度建设的参与者。参保人员利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金、实物或者其他非法利益，构成犯罪的，应依法追究刑事责任。

　　案例六

　　徐某林诈骗案

　　——冒用他人医疗保障凭证就医、购药骗取医保基金

　　【基本案情】

　　2020年7月至12月间，被告人徐某林在其妻已去世的情况下，仍使用其妻子的医保卡，在安徽省颍上县人民医院购买16盒奥拉帕利片并报销费用，骗取医保基金 12万余元。后将药品销售给他人，违法所得1.5万余元。徐某林主动投案，所骗取的医保基金已全额退赔。

　　【刑事诉讼过程】

　　安徽省颍上县人民检察院以徐某林犯诈骗罪提起公诉。颍上县人民法院经审理认为，徐某林隐瞒真相，骗取医保基金，数额巨大，其行为已构成诈骗罪。徐某林有自首情节，认罪认罚，退赃退赔，依法从宽处理。据此，依法认定徐某林犯诈骗罪，判处有期徒刑二年六个月，缓刑三年，并处罚金人民币五千元。判决已生效。

　　【典型意义】

　　1.本案系冒用他人医疗保障凭证就医、购药骗取医保基金的典型案例。参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，冒用他人医疗保障凭证属于违法违规行为。参保人员在享受医疗保障待遇的同时，有义务维护医疗保障基金持续健康发展，不得冒用他人医疗保障凭证，也不得将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用。以骗取医疗保障基金为目的，使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药，构成犯罪的，依法以诈骗罪追究刑事责任。

　　2.畅通惩治医保骗保犯罪行刑衔接工作机制。公安司法机关与医疗保障行政部门加强协作配合，健全线索发现、核查、移送、反馈机制，及时发现、有效预防和惩治医保骗保犯罪。颍上县医保局与县民政部门在大数据比对中，发现被告人涉嫌医保诈骗，将线索移送县人民检察院审查。县人民检察院审查线索后认为被告人涉嫌犯罪，向县医保局制发《建议移送涉嫌犯罪案件函》，建议移送公安机关处理。

　　3.贯彻宽严相济刑事政策和认罪认罚从宽制度，努力实现最佳“三个效果”。检察机关审查发现，被告人因妻子治病花费巨大，造成家庭经济困难等因素产生犯罪动机，遂加强释法说理，促使被告人认罪认罚、全额退赃。人民法院采纳检察机关量刑建议，对被告人宣告缓刑，实现政治效果、法律效果、社会效果的统一。

　　案例七

　　赵某泽、赵某贪污案

　　——卫生院院长利用职务便利伪造材料贪污医保基金

　　【基本案情】

　　2014年1月至2019年8月间，被告人赵某泽在领办某镇中心卫生院并任名誉院长期间，为骗取医保资金，利用经营管理卫生院职务之便，安排工作人员黄某超、张某华、钱某、吴某迎冒用具有执业医师资格的冯某功、乔某如、王某辉等人名义伪造住院病人病历，将住院病人真实使用的医保不能报销的药品替换成医保能报销的药品，并虚增住院病人所使用的医保范围内药品，用医保资金予以报销。安排闫某磊（另案处理）制作虚假购药发票374张用于平账，票面金额共2180万余元。被告人赵某作为卫生院副院长（主持工作）、法定代表人，明知其父赵某泽骗取医保资金，仍在范县参合农民住院确认单、范县新型农村合作医疗住院补偿票据、范县城乡居民医疗保险住院补偿票据上签字，用医保资金予以报销。二人套取医保资金1800万余元，已拨付至卫生院公共账户 1600万余元，其中500万余元用于基础设施建设和医疗设备购置、更新，500万余元用于垫付2019年5至8月份病人住院费用，100万余元用于赵某泽和赵某购买家用汽车，80万余元用于赵某泽和赵某为自己和家人购买保险，90万余元留存在卫生院公共账户，其余用于赵某泽、赵某个人及家庭日常生活开支。案发后追回赃款580万余元。

　　【刑事诉讼过程】

　　河南省范县人民检察院以赵某泽、赵某犯贪污罪提起公诉。范县人民法院经审理认为，赵某泽作为名誉院长，利用其领办、经营管理某镇中心卫生院的职务便利，采取指使他人伪造住院病人病历、虚增住院病人医保用药、制作虚假购药发票等手段，骗取城乡居民基本医疗（原新型农村合作医疗）保险资金，数额特别巨大；赵某作为卫生院副院长，明知赵某泽采取上述手段骗取医保资金，仍在范县参合农民住院确认单、范县新型农村合作医疗住院补偿票据、范县城乡居民医疗保险住院补偿票据上签字，帮助赵某泽骗取医保资金，其行为均已构成贪污罪。在共同犯罪中，赵某泽系主犯；赵某系从犯，依法减轻处罚。赵某泽、赵某有坦白、部分赃款已追回等情节。据此，依法认定赵某泽、赵某犯贪污罪，判处赵某泽有期徒刑十年，并处罚金人民币五十万元；判处赵某有期徒刑三年，缓刑五年，并处罚金人民币十万元。赵某泽提出上诉。河南省濮阳市中级人民法院依法裁定，驳回上诉，维持原判。

　　【典型意义】

　　本案系卫生院院长利用职务便利伪造材料贪污医保基金的典型案例。根据最高人民检察院法律政策研究室《关于集体性质的乡镇卫生院院长利用职务之便收受他人财物的行为如何适用法律问题的答复》，经过乡镇政府或主管行政机关任命的乡镇卫生院院长，在依法从事本区域卫生工作的管理与业务技术指导，承担医疗预防保健服务工作等公务活动时，属于刑法第九十三条第二款规定的其他依照法律从事公务的人员。赵某泽与县医保局签订领办协议，领办卫生院并被任命为名誉院长，参与决策和管理，赵某被任命为副院长。领办后，卫生院保持公益性事业单位性质不变，所投入的资产为国有资产，所有权归国家，在县卫生局直接领导下, 在卫生法律法规许可范围内, 完成上级指令的公共卫生保障任务。赵某泽、赵某利用职务便利，侵吞、骗取医保基金，其行为已构成贪污罪。国家工作人员贪污医保基金等医疗领域腐败行为和违法违纪行为，不仅侵蚀党执政的政治根基，而且损害人民群众获得感、幸福感、安全感，应依法严肃惩处。

　　案例八

　　杨某侠贪污案

　　——利用报销审核职务便利贪污医保基金

　　【基本案情】

　　被告人杨某侠系湖南省洪江市某中心卫生院职工（集体职工）。2019年初，杨某侠利用负责城乡居民医疗保险报销审核工作职务便利，从本院防疫专干处获取每月上报的本乡农村居民死亡人员名单信息，通过医保报销系统查询死亡人员本年度报销金额和剩余报销额度，根据余额确定准备套取的金额。随后，杨某侠找医院的临床医生开具相应金额的医疗处方，进行缴费操作、打印收费票据后，再在医院收费系统里进行退费冲账。因卫生院发票管理不规范，对已做退费处理的收费票据不需要进行作废登记，杨某侠将实际上已在医院收费系统退费的票据和医疗处方录入城乡居民医保报销补偿系统，自动生成可报销补偿金额后，杨某侠利用卫生院收费管理漏洞，从收费室收到的现金中拿出（领取）相应金额的报销补偿资金，据为己有。2019年1月至2021年4月间，杨某侠采取上述方式，套取174名已死亡人员城乡居民医保报销门诊费用共计6万余元。杨某侠已全额退赃。

　　【刑事诉讼过程】

　　湖南省洪江市人民检察院以杨某侠犯贪污罪提起公诉。洪江市人民法院经审理认为，杨某侠身为国家工作人员，利用职务便利，制作虚假的医保报销材料套取国家医保资金，据为己有，其行为已构成贪污罪。杨某侠在提起公诉前退缴全部违法所得，可从轻处罚。据此，依法认定杨某侠犯贪污罪，判处有期徒刑一年六个月，并处罚金人民币十万元。杨某侠提出上诉。湖南省怀化市中级人民法院依法裁定，驳回上诉，维持原判。                 

　　【典型意义】

　　本案系医保报销审核工作人员利用医保报销审核职务便利贪污医保基金的典型案例。杨某侠所在的洪江市某中心卫生院系差额拨款事业单位，杨某侠负责城乡居民医保报销审核，依法以国家工作人员论。杨某侠利用医保报销审核职务便利，制作虚假材料，套取已死亡人员城乡居民医保报销门诊费用，数额较大，其行为已构成贪污罪。杨某侠作案时间长达二年而未被发现，反映出部分医药机构及医保经办部门在医保基金使用、监督、审核工作中存在漏洞，暴露出部分医保经办机构工作人员法律意识淡薄、职责权力边界认识不清。本案提示医保审核、监督等行政部门工作人员要审慎履职，切莫以身试法。

“两高一部”相关部门负责人就办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见答记者问

　　发布时间：2024年3月1日

　　问题一：我们关注到最高检去年加入了医保骗保专项整治工作，作为医疗领域欺诈骗保专项行动重要成员单位，请曹厅长能否介绍一下2023年检察机关主要做了哪些工作，取得什么样的成效？

　　曹红虹：谢谢你的提问。2023年，最高检加入打击医保领域欺诈骗保专项整治工作以来，与各成员单位协同奋战，持续严惩医保骗保犯罪，相关工作取得明显成效。

　　一是依法严惩医保领域欺诈骗保犯罪，守护医保基金安全。最高检将打击医保领域欺诈骗保犯罪作为全国检察机关守护民生的重要内容进行部署。各地检察机关聚焦专项重点诊疗领域、重点药品耗材以及虚假诊疗、医保药品倒卖等高发多发的违法犯罪行为，加强介入侦查、引导取证，坚持全链条打击，从严从快批捕起诉一批医药领域重大欺诈骗保案件，对犯罪分子形成有力震慑。2023年，全国检察机关批准逮捕各类医保领域欺诈骗保犯罪1054件1619人，提起公诉2037件3988人。加强法律政策指导，既严格把握依法从严的总基调，又全面准确落实宽严相济刑事政策，对在犯罪中起组织、指使、教唆等主要作用、造成医保基金重大损失的“职业骗保人”“幕后组织者”等犯罪分子严肃追究刑事责任；对部分犯罪情节较轻，涉案不深的初犯、偶犯，主动认罪认罚、退赃退赔的人员依法从宽处理。全力追赃挽损，坚持应追尽追，协同公安机关查明涉案资金去向；综合运用法律手段强制追缴、责令退赔；充分运用认罪认罚从宽等司法制度督促引导犯罪嫌疑人主动退赃退赔，最大限度挽回国家医保基金损失。

　　二是加强法律监督，创新通过大数据监督模型深挖犯罪线索。各级检察机关加大对重大线索的研判、督办，共监督立案546件893人。通过数据建模、融合审查、类案监督的方式，实现从个案办理到类案监督的转变，探索并开发了“特种病药物”、“异常人员就医”、“空刷医保统筹基金账户”等数十种诈骗医保基金案件数字监督模型，精准发现并打击各类侵犯医保基金犯罪。去年最高检举办全国检察机关数据法律监督模型竞赛，在参评的五百余个数据模型中，有一例医保骗保监督模型还获得了全国奖项。这例浙江金华婺城区检察院开发的特种病领域立案监督模型，通过实践应用发现并移送监督线索180余条，监督刑事立案61人，在全市开展的专项整治中，移送侦查198人，行政处罚355人，追回医保基金共计人民币1.24亿元。监督成效明显。

　　三是坚持惩防并举，推动“办理一案，治理一片”。各级检察机关推进完善医保基金领域监管制度机制。一是健全行刑双向衔接机制。如北京市检察机关与医保行政监管部门搭建行刑衔接线索反向移送通道，共向医保部门移送处罚线索30件33人。二是针对类案问题制发检察建议，筑牢医保资金安全“防护网”。专项行动以来，江苏、重庆等地检察机关针对医保基金、医疗服务管理部门、定点医疗机构、药品经营单位等不同主体积极制发检察建议，推动当地医保基金使用监管机制完善。

　　四是落实以案释法，加大法治宣传力度。针对办案中发现的部分参保人员法律意识薄弱，对医保领域欺诈骗保活动法律后果认识不清等问题，有针对性地开展普法宣传，加大案件曝光力度，有效发挥警示教育作用。

　　媒体朋友可能也注意到了，最高检刚刚发布的2024年检察机关开展的“检护民生”专项行动实施方案，也对医保诈骗犯罪专项整治工作提出了明确要求。下一步，全国检察机关将继续贯彻落实党中央关于加强医疗保障基金监管的重要指示精神，与最高法院、公安部、国家医保局等部门加强协作配合，以重点案件、系列案件为抓手，“高质效办好每一个案件”， 增强打击实效；深挖拓展案件线索，加大法律监督力度，加强实践疑难问题研究指导，为持续推动专项整治工作贡献检察力量。

　　谢谢。

　　问题二：近年来人民法院审理的医保骗保犯罪案件呈现哪些新情况新特点？

　　陈学勇：近年来，人民法院充分发挥刑事审判职能作用，依法惩治医保骗保犯罪，取得良好的政治效果、法律效果和社会效果。近期，我们对近年来人民法院审理的医保骗保犯罪案件进行了司法大数据分析，据不完全统计，2021年至2023年全国法院一审审结医保骗保犯罪案件共计1213件，其中：2021年审结306件，2022年审结407件，2023年审结500件，同比分别增长102.65%、33.01%、22.85%，案件数量逐年上升且增幅较大。主要有以下几方面特点：

　　一是所涉罪名集中化，主要为诈骗罪。医保骗保犯罪涉及诈骗罪、掩饰、隐瞒犯罪所得罪、贪污罪等多个常见罪名，其中诈骗罪占93.65%。二是犯罪主体多元化，参保人员占比超五成。医保骗保的犯罪主体包括定点医疗机构及其人员、定点零售药店及其人员、参保人员及其近亲属、职业骗保团伙以及其他人员，部分案件还涉及药品生产企业。其中，参保人员涉案占比54.08%。三是犯罪手段多样化，职业骗保专业化。实践中，医保骗保犯罪手段主要有伪造证明材料、虚开费用单据、虚构医药服务、分解项目、串换药品、冒名就医、购药及利用享受医疗保障待遇转卖药品等，各种犯罪行为相互交织，部分职业骗保人组织化、分工化程度越来越高，团伙化、专业化特征明显。四是犯罪数额巨大，社会危害严重。有的医保骗保犯罪隐蔽性强，持续时间长，涉案金额巨大，造成巨额医保基金损失，严重损害医疗保障制度的健康持续发展。如发布的典型案例中，刘某甲、刘某乙、刘某丙犯罪集团诈骗案，骗取医疗保障基金高达1亿余元。

　　问题三：针对当前医保诈骗犯罪高发多发的形势，2023年公安机关采取了哪些措施？在2024年的工作中，公安机关将如何落实指导意见？

　　陈士渠：各位新闻界的朋友们，大家好！2023年，全国公安机关贯彻落实党中央、国务院部署要求，持续开展打击欺诈骗保专项整治行动，共侦破医保诈骗案件2179起，抓获犯罪嫌疑人6220名，打掉犯罪团伙346个，移送医保部门查处违法违规医药机构263家。主要有三项工作措施：

　　一是深入推进专项行动，开展大案攻坚。2021年至2023年，公安部会同国家医保局、国家卫健委等部门持续专项打击整治医保诈骗违法犯罪，针对虚假诊疗、虚开票据、篡改检测报告、串换药品耗材、购销医保“回流药”等诈骗医保基金行为，组织开展专案攻坚；对44起性质恶劣、案值较大、涉案人员较多的跨地域重特大案件，公安部挂牌督办、直接指挥，实现快侦快破、依法打击。浙江摧毁两个利用特病病人套销医保药品的犯罪团伙，涉案金额12.5亿元；辽宁破获某疗养院涉嫌诈骗医保案，涉案金额4亿元；重庆破获2家民营医院和1家医药公司涉嫌诈骗医保案件，涉案金额3亿元。

　　二是坚持大数据赋能，全面收集案件线索。国家医保局大力支持公安机关侦查打击工作，充分利用医保监管和大数据资源，向公安机关推送医保异常数据；公安机关整合公安大数据和异常医保数据分析挖掘线索，提高了发现打击能力。

　　三是健全完善协作机制，推进源头治理。公安部与国家医保局建立常态化打击医保诈骗犯罪工作机制和行刑衔接机制，加强线索移交、案件查处等工作，在调查取证、线索研判等方面紧密协作，同步提升刑事打击和行政查处效能。此外，公安机关及时发现通报侦查办案中发现的监管漏洞，从源头上挤压犯罪空间。2023年，全国公安机关向医保部门移送违法违规医药机构263家，通报相关监管问题13次。

　　2024年，公安部将以实施《指导意见》为契机，组织全国公安机关加强学习宣传贯彻，持续加大打击整治医保诈骗犯罪力度，坚决维护医保基金安全和人民群众医保权益。一是深入推进专项打击整治行动，对医保诈骗犯罪坚持零容忍，保持高压严打态势。二是加强《指导意见》运用，联合两高和医保、卫健等监管部门加强对下督促指导，提升打击和防范医保诈骗犯罪的能力。三是加强宣传引导，及时曝光典型案件和犯罪手法，震慑医保诈骗犯罪分子，教育引导群众依法使用医保权益。

　　问题四：人民法院下一步惩治医保骗保犯罪有哪些对策措施？

　　陈学勇：近一段时期以来，医保骗保犯罪案件多发频发，严重危害医保基金安全，损害人民群众医疗保障合法权益。这次“两高一部”发布的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》及“两高”关于依法惩治医保骗保犯罪典型案例，进一步明确了医保骗保犯罪定罪处罚、法律适用、政策把握等问题，为依法惩治医保骗保犯罪提供了明确的法律政策指引。

　　下一步，人民法院将继续坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平法治思想，贯彻落实中央领导同志重要指示批示精神和中央政法委部署要求，依法能动履职，依法惩治医保骗保犯罪，切实维护医保基金安全和人民群众切身利益。

　　一是加大惩处力度。始终坚持依法从严惩处医保骗保犯罪，重点打击幕后组织者、职业骗保人及组织、领导犯罪集团的首要分子等，该重判的坚决依法重判。同时，切实贯彻宽严相济刑事政策和认罪认罚从宽制度，努力实现最佳的政治效果、法律效果和社会效果。最高人民法院将挂牌督办一批重大案件，加强监督指导，确保办案效果。

　　二是加强追赃挽损。把追赃挽损贯穿办理案件全过程和各环节，加大财产刑的判处和执行力度，并对行为人实施医保骗保犯罪所得一切财物，依法追缴或者责令退赔。综合运用多种手段，全力追赃挽损，最大程度减少医疗保障基金损失，最大限度维护人民群众利益。

　　三是加强协作配合。加强与公安、检察、医保、卫健等部门沟通协调、协作配合，完善工作机制，加强行刑衔接，形成强大工作合力，确保打击有效、惩治有力。最高人民法院将联合有关部门开展医保基金使用违法违规问题专项整治工作，继续深化医保骗保问题整治，确保专项整治工作取得实效。

　　四是加强诉源治理。坚持治罪和治理并重，依法能动履职，结合办理案件，深入调查研究，发现社会治理和行业监管存在的问题和漏洞，向有关部门提出有针对性的司法建议，促使有关部门完善监管、堵塞漏洞，推动依法治理、系统治理、综合治理、源头治理，建立健全防范医保骗保违法犯罪长效机制。

原文链接：https://www.spp.gov.cn/xwfbh/wsfbt/202403/t20240301_646810.shtml
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