“隐瞒第三方责任”型医保诈骗案件的司法适用

发布时间：2024-10-16     来源: 江苏检察网     作者：佚名    

　　

　　文/张涛

　　江苏省南通市通州区人民检察院

　　文/薛利

　　江苏省南通市通州区人民检察院

　　近年来，医保诈骗手段层出不穷，过度医疗、挂床住院、串换药品、超限用药等医保诈骗行为引起了社会高度关注。除了上述典型医保诈骗行为，实践中出现投保人隐瞒第三方责任骗取医保基金的案件，有必要对该类案件的数额认定、程序选择等司法适用问题进行认真研究。

　　一、“隐瞒第三方责任”型医保诈骗案件的数额认定

　　根据2011年人力资源和社会保障部《社会保险基金先行支付暂行办法》第2条的规定，在第三人侵权行为造成伤病的场合，医疗费应当由第三人按照确定的责任大小依法承担，超出第三人责任部分的医疗费用，才属于基本医疗保险基金承担的范围。上述规定表明，存在第三方责任主体的场合，应当先行对责任的承担进行分配，医保基金仅承担超出第三方责任的部分。但在“隐瞒第三方责任”型医疗保险诈骗犯罪中，行为人隐瞒了第三方责任的事实，导致医保机构误认其所应承担责任的比例而进行费用结算。对于该类诈骗案件的犯罪数额如何认定，存在“全盘认定”和“部分认定”两种方式。

　　（一）将医保机构结算的全部金额认定为犯罪数额

　　案例一 2018年4月，被告人李某骑自行车与骑电动车的万某发生交通事故导致李某受伤，道路交通事故认定书认定李某负主要责任，万某负次要责任。李某住院共计花费28851.91元，在起诉万某未果的情况下，李某伙同他人虚构自己的伤情系骑车摔到牙所致、无第三方责任，两次共计骗取医保资金19633.91元，法院将此数额认定为李某的犯罪数额。

　　案例一中，存在第三方责任，且有道路交通事故认定书的主次责任认定在先，但是法院对于诈骗金额采取全盘认定的方式，即将医保机构支付结算的全部金额作为犯罪数额。

　　（二）将本应由第三方承担的责任份额认定为犯罪数额

　　案例二 2017年10月，被告人潘某驾驶电动车与缪某驾驶的电动车发生碰撞，造成潘某受伤、两车不同程度受损，随后潘某被送医治疗。同日，潘某在接受医保核查时，隐瞒发生交通事故的事实，导致次日医保机构将其本次受伤产生的医疗费纳入医保支付范围，其中职工医保基金统筹支付35917.58元。根据其后作出的道路交通事故认定书，潘某负次要责任，上述35917.58元中的25744.31元本应由第三方承担，法院将此数额认定为潘某的犯罪数额。

　　案例二与案例一案情相似，均系行为人与第三人发生交通事故后，虚构无第三方责任，进而骗取医保基金结算。但在该案中，法院结合道路交通事故认定书认定的责任比例，仅将本应由第三方承担的责任份额认定为本案诈骗犯罪数额。

　　（三）诈骗犯罪数额以第三方原应承担责任份额为限的合理性

　　对于“隐瞒第三方责任”型医保诈骗案件中犯罪数额的认定，本文认为应当“分开认定”，即仅将本应由第三方承担的责任份额作为犯罪数额更为合理。我国刑法对于诈骗罪的罪状表述为“诈骗公私财物”，通说认为诈骗罪是财产犯罪，财产乃是诈骗罪的保护法益，一旦财产遭到损失，就意味着法益侵害乃至犯罪既遂。可见，财产损失是诈骗罪不成文的构成要件要素，财产损失数额实际影响诈骗罪的成立与既遂。财产损失的认定依据诈骗罪的类型而有所不同，普通的诈骗案件往往存在对待给付的关系，对于此种情况下的财产损失，通常认为只需要比较财产处分前后的整体财产状况，如果整体财产价值减少，便构成财产上的损失。此种普通型诈骗中，由于存在对待给付的关系，财产损失的认定一般较为清晰。但是单方给付型诈骗比如募捐诈骗中，被害人在给付财产之时便明知其给付行为不会给自己带来经济利益，仍然出于一定社会目的而自愿馈赠。对此，德国刑法理论提出了社会目的实现理论，认为被害人的给付是实现一定的社会目的，如果知道自己的目的会落空则不会做这样的捐赠，成立认识错误，构成诈骗罪。对此，只要受骗人就交付财产的用途、财产的接受者存在法益关系的认识错误，且数额达到相关标准的，都应当认定为诈骗罪，如此处罚符合刑法规定和刑事政策要求。

　　支付医保基金是国家行政机关依法履职的表现，医保基金的支付范围、支付比例都有事先规定，医保机构依照行政相对人的申请材料对照相关规定进行支付结算。在“隐瞒第三方责任”型医保诈骗案件中，医保机构支付的医保基金由两部分组成：一部分是医保机构按照相关规定应当承担的份额，另一部分是原本应由第三方承担的责任份额。尽管医保基金是通过用人单位和个人缴费的方式建立，但在核算阶段其性质属于经济补偿款，且不要求申请人在该阶段给予对待给付，本质上系单方给付。医保机构根据行政相对人提供的无第三方责任的申请材料进行结算，其支付目的在于补偿当事人遭受的损失。但是案件存在第三方责任时，当事人的部分损失可以由其他责任主体承担，医保机构因对财产接受者的法益关系认识错误而超额承担的，属于基于认识错误而给付财产；对于原本属于行政相对人承担的责任份额，在此范围内医保机构予以结算时没有产生错误认识，也未造成新的损失。诈骗罪保护的法益是权利人的财产损失，原本应予支付的金额不属于财产损失，因此在认定犯罪数额时予以扣除更为合理。因而，“隐瞒第三方责任”型医保诈骗案件中，诈骗数额应以第三方本应承担责任份额为限。

　　二、“隐瞒第三方责任”型医保诈骗案件的程序选择

　　“隐瞒第三方责任”型医保诈骗案件中包含人身损害赔偿的民事法律关系以及隐瞒第三方责任骗取医保基金超额结算的刑事法律关系，属于典型的民刑交叉案件，该类案件的处理形成“先刑后民”的惯例。但在“隐瞒第三方责任”型医保诈骗案件的程序选择上，应当摆脱“程序中心主义”桎梏，区分交通事故责任和雇主责任，判断民事诉讼争点是否对刑事诉讼行为定性产生实际影响，以及程序安排能否保障争端及时有效化解。

　　（一）“隐瞒第三方责任（交通事故责任）”型医保诈骗案件的程序选择

　　道路交通安全法第76条规定了机动车交通事故的责任承担，但是仅在机动车一方具有完全责任或者无过错的场合方可援引适用，在双方均有过错的场合，一般需要根据道路交通事故认定书明确双方责任划分比例。道路交通事故认定书由公安交警部门作出，当事人之间可以根据认定书确定的责任比例主张赔偿。因而，存在道路交通事故认定书时，处理“隐瞒第三方责任”型医保诈骗案件应当坚持刑事诉讼程序先行，理由在于：一是此种情形下，不同主体之间应该承担的责任份额已经确定，案件处理过程中可以根据交通事故责任分配比例与当地医保机构的具体支付办法，直接确定应由第三方承担的份额，事实认定方面没有疑问；二是此种情形下，当事人提起民事诉讼并非为了重新确权，而是为了要求履行相关责任，民事诉讼结果不会对刑事诉讼程序产生实质性影响，民事责任的履行也无法与刑事诉讼程序合并，此时就应先行进行刑事诉讼解决相关问题。因此，即使基于同一事实产生了民事诉讼、刑事诉讼竞合，但是只要民事诉讼的争点不影响刑事案件的处理，而且民事诉讼的诉求旨在实现权利而非确权，就应先行处理有争议的刑事问题。

　　（二）“隐瞒第三方责任（雇主责任）”型医保诈骗案件的程序选择

　　不同于存在道路交通事故认定书的机动车交通事故责任，雇主责任中并不存在关于责任的事先认定。根据民法典第1165条规定，行为人因过错侵害他人民事权益造成损害的，应当承担侵权责任；根据民法典第1173条规定，被侵权人对同一损害的发生或者扩大有过错时，可以减轻侵权人的责任。可见雇主责任中，立法并未对行为人承担责任比例进行预先分配，当事人之间对于承担责任份额有争议的，可以通过和解、调解或者诉讼等途径解决。民事诉讼的首要任务是确认民事权利义务关系，是确定责任承担主体以及承担份额；而刑事诉讼的首要任务则是准确、及时地查明犯罪事实，在医保诈骗案件中就是查明行为人的行为是否符合诈骗罪的构成要件。因而，医保诈骗案件进入刑事程序之前，当事人已就人身损害赔偿提起民事诉讼的，刑事诉讼可以同步进行，可以就犯罪事实认定部分先行审理，也可以等待民事诉讼程序终结后再行开展；医保诈骗案件进入刑事诉讼程序后，当事人不愿提起民事诉讼请求确认责任比例的，基于民事诉讼遵循不告不理的原则，刑事诉讼程序可能陷入停滞，此种情况下笔者认为可以开展民事诉讼、刑事诉讼的“二审合一”。民刑交叉案件当中，法院不同审判组织需要面对相同的事实、证据开展重复性审查，程序繁琐、诉讼低效，民事诉讼中可能导致当事人权利难以救济，刑事诉讼中可能限制当事人人身自由。而“二审合一”能够避免相同事实、证据的反复审查，有效提升诉讼效率。但是需要明确，“二审合一”是审判组织的合一，不是诉讼程序的合一，应由同一审判组织就案件事实证据按照民事诉讼、刑事诉讼各自要求进行审判。

原文链接：https://www.jsjc.gov.cn/qingfengyuan/202410/t20241015_1668411.shtml
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